Ариель Хайкин
   BestMedIsrael

Проблема экономической эффективности и деятельность врачей больничных касс.

Несмотря на значительно большее по сравнению с возрастанием валового социального продукта увеличение расходов на здравоохранение, существует единое мнение, что и в дальнейшем затраты будут возрастать и это обусловлено, прежде всего, тремя следующими тенденциями:

• Первая причина- неблагоприятно складывающаяся возрастная структура. Увеличение числа пожилых пациентов обуславливает возрастание доли больных с хроническими дегенеративными заболеваниями, лечение которых особенно затратно.

• Второй элемент возрастания расходов- медико-технический прогресс с дополнительными возможностями диагностики и терапии.

• Третья причина- возрастающий спрос на медицинские услуги.

Зачастую это объясняется ростом предложения услуг в сфере здравоохранения, который находит своё выражение в таких расхожих понятиях, как «гора коек» или «наводнение врачами». Общей медицине ввиду требования социального законодательства о достаточном, целесообразном и рентабельном медицинском обслуживании предается главное экономическое значение.
Частнопрактикующий врач может открывать свою практику там, где он захочет, волен сам принимать решения о виде и объёме инвестиций и в любое время производить изменения в ведении практики. Он руководит предприятием по оказанию услуг, при формировании которого пользуется широкой свободой. Однако при этом не следует упускать из виду, что врачи больничных касс несут имущественную ответственность за ошибки в принятии экономических решений при использовании средств в своей практике и при обслуживании своих пациентов. Ответственность же больничных врачей при обслуживании их пациентов, напротив, ограничивается правилами врачебного искусства, и в любом случае ответственность за экономическую эффективность этого обслуживания принимает на себя руководство больницы. Врачу же больничной кассы социальные законодательства вменяет в индивидуальную обязанность экономное обращение со средствами социального страхования. Домашним врачам поэтому приходится особенно считаться с принципом экономической эффективности, так как они своей подписью санкционируют расходы, во много раз превышающие их оборот.

2. Экономические принципы в амбулаторном медицинском обслуживании

Врачебный гонорар с давних пор отражает особое, почётное, место услуг врача на шкале ценностей (кроме России и стран СНГ), так как здоровье во все времена относилось к наиболее высокоценным благам. Однако с развитием постоянно улучшающихся методов лечения и технических возможностей, а так же с увеличением числа медицинских профессий повысились и затраты. Возможности медицины в возрастающей степени превосходят имеющиеся в наличии финансовые средства, и возникает задача ограничить расходы на здравоохранение. Тем самым задаются условия для экономического анализа медицинских аспектов:

1.имеющиеся в наличии средства ограничены;

2.необходимо взвешивать альтернативные возможности использования средств.

Этот противоположный изначальным побуждениям врача экономический подход лежит в основе принципа экономической эффективности 5-го социального кодекса (SGB V).

Социальное законодательство вменяет в обязанность врачам больничных касс экономное обращение со средствами социального страхования. Правила контроля за экономической эффективностью включены в социальное законодательство, чтобы защитить в первую очередь охраняемое законом страхование на случай болезни от неоправданных расходов. Они, естественно, могут приводить к увеличению нагрузки врача. Это становится очевидным прежде всего тогда, когда врач сталкивается с понятием экономической неэффективности и оказывается перед фактом, например, уменьшения гонорара.

Для лучшего понимания здесь требуется сформулировать некоторые соображения по поводу экономической эффективности врачебной деятельности. С экономической точки зрения при принятии решения постоянно приходится выбирать альтернативу, которая:

1.позволяет при заданном объёме средств достичь поставленной цели в максимальном объёме,

2.для достижения поставленной цели требует задействования максимального объёма средств.

То, что врач и пациент расходуют, может быть выражено в цифрах денежных сумм, однако невозможно точно измерить потенциальный выигрыш в здоровье. Впрочем, после проведения операции на суставе удаётся измерить улучшение его подвижности в угловых градусах. Аналогично после расширения коронарных сосудов после баллонной дилатации можно измерить в ваттах изменение физической работоспособности. Однако здесь речь идёт о редких исключениях, для которых использование определённого объема технических средств может быть сопоставлено с измеряемым выигрышем в физической работоспособности.

Об экономике врачебной деятельности, в собственном смысле этого слова, известно ещё относительно мало. Поэтому экономические расчёты представляют особую трудность именно в медобслуживании домашнего арча, где они относятся к повседневным обязанностям врача больничной кассы. Так, при несущественных или проявляющихся на ранних стадиях и ещё компенсируемых нарушениях здоровья зачастую рациональной может быть отсрочка проведения курса лечения. Однако при хронических заболеваниях, типичных для общей практики, не принятые вовремя меры в некоторых случаях могут стать причиной не только страданий, но и значительных последующих затрат- затрат, которых можно было бы избежать. Действенность долговременных профилактических и лечебных стратегий простирается в будущее гораздо активнее, чем при лечении острых заболеваний в клинических условиях. Именно в таких случаях эффективность врачебного решения трудно измерить, а экономическую обоснованность его действий невозможно распознать без учёта долгосрочной перспективы.

Из за недостатка точных систем оценки экономической эффективности медобслуживания в конкретных случаях при её контроле в деятельности врачей больничных касс приходится опираться на такие вспомогательные конструкции, как например, паушальное ограничение объёма гонораров врачебного персонала больничных касс. Описанный далее метод контроля экономической эффективности в деятельности врачей больничных касс тоже является такой вспомогательной конструкцией и поэтому часто воспринимается как чужеродное вмешательство. В этой связи решение об экономической эффективности деятельности врача больничной кассы принимается отнюдь не по коммерческим критериям, а в соответствии с правилами проведения проверки, оговоренными в соглашении, принятом объединениями врачей больничных касс и головными ассоциациями больничных касс. Методика проведения проверок часто оставляет впечатления, что они производятся на основании статистических обобщений. Однако в настоящее время объединения врачей больничных касс не видят другой удобной для использования возможности гарантировать выполнение требований об экономической эффективности. Благодаря участию в контрольных органах (в рамках соглашений) они пытаются обеспечить приемлемое соглашение затрат и эффективности в деятельности как отдельных врачей, так и всего врачебного персонала больничных касс.

В соответствии с принципом экономической эффективности социального законодательства (СЗ) действия врачебного персонала больничных касс должны быть:

• достаточными

• целесообразными

• экономически эффективными

• не превышать необходимого

3. Причины экономической неэффективности
в деятельности врачей больничных касс.

В рамках обслуживания врачами больничных касс существуют очень широко интерпретируемые требования по оказанию услуг в системе окладного страхования на случай болезни. Ведь не врач, а пациент субъективно воспринимает своё состояние как нездоровье и тем самым обосновывает свою, потребность в таких медицинских услугах. В большинстве случаев это не соответствует прямолинейной медицинской рациональности. «Что является больным, в общем, меньше зависит от суждения врача, чем от суждения пациента и господствующего культурного окружения» (Ясперс). Поэтому остаётся открытым вопрос, насколько врачи больничных касс в состоянии оградить систему страхования от возрастающих затрат за счёт регулирования спроса на медуслуги.
К тому же имеются некоторые структурные причины экономически не эффективного медобслуживания, которые присущи самой системе обслуживания (например, слишком большое число врачей- узких специалистов и недостаточное количество домашних врачей, прошедших переподготовку). Неопытные врачи склонны к неэкономичной гипердиагностике и избыточной терапии, к ненужному делегированию полномочий и ненацеленному медобслуживанию, не учитывающему индивидуальной проблематики. Момент структурной экономической неэффективности заключаестя также в неограниченной возможности свободного выбора, что приводит к многократному задействованию врачей страхователями при наличии идентичных, а также незначительных проблем со здоровьем. Другими затратными факторами являются высокая плотность больниц, и соответственно большое количество направлений в больницы. По сравнению с подобными показателями ситуацию в Европе характеризуют длительные сроки пребывания в больницах.
Экономически неэффективные трудовые процессы в практике домашнего врача находят своё объяснение преимущественно в ненацеленных рутинных действиях (например, в назначении лекарственных средств непроверенного действия), в недостаточной готовности пациента к сотрудничеству, в назначениях без чётких показаний и рутинных консультациях у врачей специалистов без соответствующим образом нацеленной постановки вопросов.

4. Экономическое регулирование с помощью
систем оплаты гонораров

Побудительный мотив к экономически неэффективным действиям может скрываться и в положении о тарифах. Это происходит в том случае, если на определённые услуги, по сравнению с другими, имеют место необоснованно высокие расценки. Одним из примеров этого является частое использование компьютерной и ультразвуковой техники с выплатой значительных гонораров. Напротив, классические радиологические методы скелетной диагностики отступают на задний план из за заниженной расценки. Бытует также мнение, что услуги с применением технических средств оплачиваются скорее всего хорошо, а услуги общего врача, например в психотерапевтической или хирургической сфере, - недостаточно.
Всякая система оплаты включает в себя не только задачи финансирования, но и функции управления, имеющие значение для экономической эффективности. Следует указать, что существуют альтернативы принятой в Европе системе оплаты отдельных услуг. То, что выбор определённой системы выплаты гонорара- дело непростое, доказывают приведённые на следующей странице примеры.

Положительные и отрицательные стимулы для врачей при различных формах оплаты ( по Reinhardt, Sandier и Schneider, 1986).

Имеются лишь немногие эмпирические исследования по воздействию различных систем оплаты гонораров на экономическую эффективность медицинской профилактики. Многие специалисты придерживаются концепции, в соответствии с которой базовое медобслуживание, осуществляемое домашним врачом, следует оплачивать паушально, а специализированное- напротив, должно оплачиваться, как и прежде, за отдельные услуги. Это предложение связывается с условием, чтобы непосредственный доступ страхователей к специализированному медобслуживанию был возможен только после предшествующей консультации у первичного врача.
Из опыта известно, что оплата за отдельные услуги служит стимулом для того, чтобы выполнять врачебные услуги и в тех случаях, когда они не являются безусловно необходимыми. С другой стороны, использование форм паушальной оплаты приводит к тому, что услуги не предлагаются или не выполняются в должном объёме. Многократно делались попытки сравнить системы здравоохранения относительно их форм оплаты. При этом были получены выводы, что пациенты удовлетворены врачами больше при оплате за отдельные услуги, в то время, как многие врачи жалуются на бюрократический контроль за экономической эффективностью и высокую нагрузку при выполнении услуг. С другой стороны, в системе паушальной оплаты удовлетворённость пациентов снижается среди прочего и из-за меньшего предложения услуг и долгого времени ожидания.
Множество неопределённых правовых понятий, в которые облекается принцип экономической эффективности, оставляют в повседневной деятельности врача общей практики открытыми многие вопросы о том, что необходимо, что достаточно, что экономично или целесообразно. В каждом конкретном случае врач больничной кассы вынужден решать, как ему соблюсти этот принцип при обслуживании своего пациента.
Например, в амбулаторном медицинском обслуживании Германии врачи принимают решения по расходам, которые достигают за год многомиллиардных сумм.

Тот, кому очевидна большая народнохозяйственная ответственность врачей больничных касс, посчитает уместным контроль за экономической эффективностью их деятельности.

5. Проверка экономической эффективности

Проверка экономической эффективности производится по различным отраслевым или соответственно контрольным направлениям, которые определены соглашениями о проверках между больничными кассами и объединениями врачей больничных касс. В общем, здесь представлены группы услуг (посещения, консультации, общие и специальные дополнительные услуги и т.д.) или назначений (лекарственные, лечебные и вспомогательные средства, оптические вспомогательные средства, освобождение от работы и, соответственно, нетрудоспособность, транспортировка больных и т.д.). По этим направлениям в больничных кассах и объединениях врачей больничных касс собираются статистические данные, которые предоставляются в распоряжение контрольных органов для их работы.
Но даже в том случае, если врач не замечен в превышении средних отраслевых показателей, его могут подвергнуть проверке. В 5-м социальном кодексе проверка средних показателей дополняется выборочным контролем 2% врачебного персонала ежеквартально. При этом проверяются услуги, оказанные врачом пациенту в конкретном случае, и соответствующие назначения на предмет их экономической эффективности. Ещё один, третий, путь контроля экономичности медобслуживания закон предусматривает в форме ориентировочных величин. Согласно этому, проверка конкретного врача производится в том случае, когда отмечается превышение объёма определённого заранее общего объёма услуг и назначений. Таким способом устанавливается абсолютная граница расходов в отличие от средних отраслевых показателей, имеющих тенденцию изменяться в сторону повышения.
Каким образом дело доходит до проверки экономической эффективности и как в конкретном случае положения закона и юрисдикция влияют на контроль экономической эффективности деятельности врача больничной кассы, продемонстрируем на примере.

Женщина- врач общей практики, - получившая углублённую квалификацию в области внутренних болезней, работала в известном реабилитационном центре по ревматическим болезням и завершила свою переподготовку в онкологическом отделении больницы базового медобслуживания. Глубоко интересуясь обеими областями, она проявила здесь особые способности и, получив недавно частную практику, сделала соответствующие акценты в своей работе. Оказываемые ею услуги и назначения документируются в больничных кассах и объединениях врачей больничных касс. При этом обращает на себя внимание особенно частое назначение лечебных и вспомогательных средств, а так же высокая стоимость лекарств для её пациентов. Средний показатель стоимости лекарств высчитывается из суммы всех назначенных за квартал лекарств, разделённой на количество пациентов, которые обслуживались за это время. Количество посещений на дому, выполненных врачом к глубокому удовлетворению её пациентов, намного превышает средний показатель. Чрезвычайно так же высоко число обстоятельных обследований, которые врач выполнила в соответствии с её методикой, известной ещё по клинике особой тщательностью. В конце концов её пригласили на консультационную беседу к ответственному врачу-контролёру.

Основой для консультационной беседы является сравнение со средними показателями других врачей её отрасли (т.е. в данном случае врачей общей практики) в рамках полномочий соответствующей региональной организации объединения врачей больничных касс. При таком заметном превышении средних показателей могут созываться контрольные комиссии, которые созданы в рамках соглашений между объединениями врачей больничных касс и больничными кассами.

Их целью, правда, является проведение проверки экономической эффективности медобслуживания, осуществляемого врачами больничных касс. Однако фигурирующее здесь понятие экономической эффективности не является экономичным. Потому что комиссии проверяют в конечном счёте не экономическую эффективность медобслуживания, а то, не слишком ли средние показатели кого-либо из врачей откланяются от средних показателей врачей его отрасли.

Такой подход к проверке одобряется юрисдикцией, которая определяет также критерии неэкономичности методики назначений. Здесь определяются три стадии:

1.При отклонении менее чем на 20% экономическая неэффективность может быть определена только в рамках проверки отдельного случая.

2. Если превышение находится в пределах от 20% до 40-50%, то следует предположить наличие экономической неэффективности. Однако она должна быть доказана контрольными органами на основании достаточного количества примеров.

3. Если превышение переходит за 40-50%, то следует исходить из того, что налицо очевидное несоответствие. Только на основании одного этого статистического результата контрольная комиссия может выносить решения о снижении гонорара или обратных требований о возмещении.

Уменьшение гонорара может быть следствием неэкономично выполненных услуг и определяется контрольной комиссией по собственному усмотрению. Эта мера распространяется только на те сферы услуг, в которых имеет место превышение. При этом целью не является «возвращение» всей стоимости, которая, по мнению контрольного органа, была израсходована необоснованно. Уменьшение относится к начислению гонорара объединением врачей больничных касс и может составлять, например, 10% от суммы гонорара в одной сфере услуг или же 10% от общей суммы гонорара за квартал. Обратные требования о возмещении, напротив, соответствуют возмещению убытков за необоснованно израсходованные средства на покрытие стоимости лекарств.

Врач больничной кассы должен уяснить себе относительно экономической эффективности своей методики назначений, находятся ли стоимость и полезность в нужном соотношении. Что бы сделать это для него понятным, имеется ряд перечней и обзоров (например, список сопоставления цен Федерального комитета врачей и больничных касс). Однако эти списки в настоящее время составлены пока ещё таким образом, что они вряд ли могут оказать практическую помощь врачу при принятии им решения в конкретном случае.

В особых случаях к уменьшению суммы гонорара или к обратным требованиям о возмещении можно и не прибегать: если дополнительные расходы в одной отрасли привели к экономии затрат в другой или если эти превышения объясняются особенностями конкретной практики (например, чрезмерно большое число больных диабетом, нуждающихся в инсулине, или очень пожилых пациентов и т.д.). Однако при очевидном несоответствии врач обязан привести доказательства экономической эффективности своей деятельности.

В нашем примере врач, о котором идёт речь, сначала приглашается на целевую консультацию к ответственному врачу-контролеру, который в беседе попытается привести в соответствие объём назначений и услуг с показателями её коллег, работающих на той же территории. Однако в последующих кварталах снова имеет место превышение средних отраслевых показателей. В конце концов коллега получила уведомление о соответствующем уменьшении гонорара с юридическим обоснованием. В этот момент врач должна решить, будет ли она подавать протест против уменьшения гонорара.

И хотя ввиду большого количества бюрократических предписаний становится понятной раздражённая реакция ответчика, у него всё-таки имеются возможности выдвинуть в письменном протесте объективные аргументы.

Целый ряд аргументов принимаются на основании юрисдикции и приводят в ходе так называемого вспомогательного разбирательства к принятию контрольным органом другого решения.

Чтобы предотвратить уменьшение суммы гонорара или выдвижение обратного требования о возмещении, врач больничной кассы должен доказать, что между превышением средних отраслевых показателей и особенностями практики, а так же компенсационной экономией в других отраслях услуг существует причинная взаимосвязь.

Средством для доказательства причинной взаимосвязи между особенностями практики и превышением издержек является упорядочение расходов. Оно может производиться за счёт того, что вся совокупность пациентов, которая обслуживалась врачом больничной кассы за отчётный квартал, подразделяется на две группы:

• пациенты со средними показателями, у которых нет особенностей

• особые пациенты, у которых в ходе медобслуживания в течении текущего квартала могут проявиться особенности.

Контрольные органы выполняют свои функции на общественных началах путём привлечения опытных врачей больничных касс и не могут выносить свои решения произвольно. В качестве исходной инстанции социальной подсудности они обязаны придерживаться принципов правового государства. Решение контрольного органа первой инстанции может быть пересмотрено в кассационном разбирательстве второй инстанции- конфликтной комиссией. Здесь определяющим является результат устного разговора в кругу коллег, что соответствует, например, совместным врачебным разборам в США. Против решения конфликтной комиссии может быть подана жалоба в социальный суд, где прежде всего разбираются процедурные вопросы. При необходимости возможно прохождение всех инстанций социального суда.

Перепечатка без разрешения запрещена